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Intervenção cognitivo-comportamental com grupos para o abandono do cigarro

O tabagismo vem sendo considerado atualmente um problema de saúde pública. Hoje, temos 1,1 bilhão de fumantes e 4 milhões de mortes anuais no mundo devido ao tabagismo (World Bank, 1999). Diversos estudos buscam quantificar os riscos que sofrem aqueles que fumam. Por exemplo, podem ser citados alguns percentuais e comparações: US Surgeon General (1990), comparam pessoas que continuam a fumar com as que abandonam o uso do cigarro antes dos 50 anos de idade. As que param de fumar apresentariam uma redução de 50% no risco de morte por doenças relacionadas ao tabagismo após 16 anos de abstinência. O risco de morte por câncer de pulmão sofreria uma redução de 30 a 50% em ambos os sexos após 10 anos sem fumar; e o risco de doenças cardiovasculares cairia pela metade após um ano sem fumar. Ainda, um estudo recente realizado com estudantes de medicina concluiu que os estudantes fumantes tinham 2,2 vezes maiores chances de apresentar depressão (Gulecet al., 2005).

O estudo de Galduróz, Noto, Nappo e Carlini (1999) registra que 24% da população em São Paulo é dependente de nicotina. A partir desse resultado pode-se estimar que, em âmbito nacional, o percentual não deve ficar muito distante. A alta porcentagem de fumantes deve-se a múltiplos fatores, destacando-se em particular o fato de a nicotina ser uma substância que causa forte dependência e haver pouca orientação aos jovens quanto aos riscos do uso do tabaco. Segundo fontes do Ministério da Saúde (2001), a desinformação é maior em classes sociais desfavorecidas e em países do terceiro mundo.

A partir da década de 70, gradativa e crescentemente, tornaram-se evidentes manifestações organizadas para controle do tabagismo no Brasil. Entretanto, muitas vezes, a divulgação de algumas medidas de controle do tabagismo é precária e, por isso, nem sempre utilizadas pelos profissionais de saúde.

Entendida a partir de uma perspectiva médica, assim como outras dependências, a da nicotina é um transtorno progressivo, crônico e recorrente, mediada pela ação da substância em receptores centrais e periféricos (Marques et al., 2001).

Pesquisas divulgadas pelo Ministério da Saúde (2001) mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar. No entanto, apenas 3% a cada ano conseguem sucesso e a maioria desse grupo pára sem ajuda. A baixa porcentagem de fumantes que conseguem parar de fumar indica que é necessária a atuação de profissionais especializados e técnicas eficazes para o tratamento do tabagismo.

Nessa tarefa de ajudar os pacientes a vencer a dependência do cigarro, podem ser priorizados alguns métodos de atuação. Há métodos que destacam o papel dos fármacos no tratamento, principalmente os considerados de primeira linha (que incluem a terapia de reposição de nicotina e a utilização de bupropiona) conjuntamente com a terapia comportamental breve em grupo ou individual.(Marques et al. 2001).

De acordo com o Ministério da Saúde (2001) há duas grandes abordagens que têm recebido apoio graças às evidências obtidas pelos estudos e publicações sobre o grau de eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental e o uso de alguns medicamentos.

Vázquez e Becoña (1996) destacaram o papel das terapias cognitivo-comportamentais e o papel das terapias farmacológicas em termos de eficácia e de estabilidade. Em relação à eficácia, os resultados indicaram que as terapias cognitivo-comportamentais são eficazes mesmo sem o uso de medicamentos; já os medicamentos, na ausência das terapias cognitivo-comportamentais (TCC) não se mostraram eficazes. Em termos de estabilidade, 48,9% dos que participaram do tratamento com TCC permaneceram sem fumar após seis anos, enquanto apenas 28,8% do grupo controle continuavam abstêmios.

A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais e é muito utilizada para o tratamento das dependências químicas. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a detecção de situações de risco de recaída e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Dentre as várias estratégias empregadas nesse tipo de abordagem temos, por exemplo, o auto-monitoramento, o controle de estímulos, o emprego de técnicas de relaxamento, a avaliação do papel das crenças e das emoções no hábito de fumar, entre outros. Em essência, esse tipo de abordagem se baseia no auto-controle ou no auto-manejo para que o indivíduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da dependência e tornar-se um agente de mudança de seu próprio comportamento.

Compreender a natureza bioquímica da nicotina é tarefa fundamental para os que pretendem lidar com técnicas para parar de fumar.

A dependência à nicotina conta com dois componentes básicos: por um lado, a dependência física, de natureza biológica, responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar (craving); por outro lado há a complexa dependência psicossocial, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as pressões sociais, condicionamentos oriundos de associações habituais de comportamentos com o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e dirigir, fumar e consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e outras). Todos esses comportamentos de fumar envolvem as mais variadas emoções reforçando ou fortalecendo associações do tipo: fumar quando se está ansioso, estressado, deprimido, alegre ou entediado.

O Programa de Controle do Tabagismo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) desenvolvido pela equipe de Psicologia, baseia-se na abordagem cognitivo-comportamental. As sessões foram estruturadas, com algumas modificações e adaptações, tendo como base o modelo proposto por ElisardoBecoña (1998). A meta da intervenção é levar a uma redução gradual do uso da nicotina e posterior parada e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento diante das situações de risco que levam ao fumar. De maneira geral, o trabalho visa identificar nas sessões as situações críticas para cada paciente e definir um plano de ação para enfrentá-las, mantendo o sujeito abstêmio e prevenindo recaídas. Cabe ainda ressaltar que esses pacientes não fazem uso de terapia farmacológica específica.

Entrevista de Triagem

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente depende de uma boa avaliação inicial, pela qual os fatores extrínsecos (do modelo disponível, das condições socioeconômicas) e os intrínsecos (da motivação do paciente e do diagnóstico) devem ser levados em consideração (Haxby, 1995).

No Programa de Controle do Tabagismo, há uma primeira etapa, onde são realizadas entrevistas de triagem para identificar quais sujeitos podem ser encaminhados para o grupo de parada. Os pacientes que chegam para a triagem da equipe de psicologia são encaminhados pelo médico pneumologista.

Na entrevista de triagem, realizada por um membro da equipe de psicologia, é feita uma explanação sucinta do Programa para o paciente. Em seguida ocorre a coleta de informações relevantes sobre a história do paciente, além de alguns dados sócio-demográficos.

A entrevista é estruturada e visa conhecer o cotidiano dos pacientes, seu relacionamento com pessoas significativas, a existência de outros problemas físicos ou psicológicos além do tabagismo, a utilização de medicamentos e principalmente, aspectos específicos do tabagismo, como a quantidade de cigarros fumados por dia e o impacto do tabagismo no dia-a-dia do paciente.

São aplicadas algumas escalas para verificar questões específicas como a presença de depressão (Beck et al 1979). A utilização dessas escalas é importante para poder formar grupos homogêneos e identificar que fatores podem interferir no processo de parada de fumar e, quando for o caso, encaminhar o paciente para um tratamento mais adequado.

Sessão de Preparação

Antes do grupo de parada propriamente dito, ocorre uma sessão de preparação. Esta tem como metas, motivar o paciente para a mudança e fazer com que este conheça um pouco mais sobre os problemas advindos do fumar. Nessa sessão, além do paciente se familiarizar com as técnicas, ele é informado sobre a importância do seu comprometimento e aderência ao tratamento. O pressuposto dessa intervenção é que parar de fumar não se trata de uma simples decisão súbita em transformar-se de um fumante regular em um não fumante. De acordo com Miller e Rollnick (1991), a motivação deve ser pensada como um estado de prontidão para a mudança, que pode oscilar e ser influenciada, inclusive, por fatores externos ao paciente. Até que um indivíduo realmente resolva parar de fumar, ele percorre um caminho sutil e cíclico em direção à mudança. São os chamados “estágios de mudança”, que foram assim descritos por Prochaska e Di Clemente (1982):

1. Estágio pré-contemplativo: nesse, o indivíduo não pretende parar de fumar nos próximos seis meses. São aqueles pacientes que vêem mais prós do que contras em fumar, que negam os malefícios do tabaco à saúde.

2. Estágio contemplativo: o paciente pretende seriamente parar de fumar nos próximos seis meses, mas, na verdade, está ambivalente. Encontra um pouco mais contras do que prós em fumar e, em dúvida, não pára.

3. Preparação para ação: O indivíduo pretende seriamente parar no curso do próximo mês. Já começa intuitivamente a usar técnicas comportamentais para livrar-se do fumo. Adia o primeiro cigarro do dia, diminui o número de cigarros fumados, entre outros. Fez pelo menos uma tentativa de parar de fumar no último ano.

4. Ação: O indivíduo parou de fumar.

5. Manutenção: Até seis meses após o indivíduo ter abandonado o tabaco. Esse período não ocorre passivamente, apenas deixando as coisas como estão. O indivíduo utiliza mecanismos comportamentais de adaptação ao meio sem cigarro, podendo até mesmo alterar seus hábitos rotineiros (como passar a não tomar mais café, por exemplo).

A conceituação dessas fases é importante tendo em vista o tratamento, uma vez que, de acordo com os autores, a intensidade, a duração e o tipo de intervenção devem se adequar ao estágio de mudança do paciente. Indivíduos num processo inicial de mudança (pré-contemplativos, por exemplo) precisam ser ajudados a se moverem até o estado de ação para que possam iniciar programa de parada de fumar com maiores possibilidades de êxito.

Grupo de Parada

Os grupos estruturam-se em seis sessões semanais, são compostos por no máximo 10 pacientes e apresentam duração média de duas horas. O desenvolvimento de recursos cognitivos e comportamentais para o manejo da abstinência tem sido uma preocupação central do programa de controle do tabagismo.

As intervenções vêm sendo realizadas no Centro Universitário de Controle do Câncer, vinculado ao Hospital Universitário Pedro Ernesto no Rio de Janeiro, com pacientes de ambos os sexos que apresentam em comum a necessidade de romper com o vício da nicotina. Os pacientes são encaminhados pelo Setor de Pneumologia e possuem, em sua maioria, urgência em parar de fumar em função de condições clínicas que tiveram sua etiologia em função do tabagismo ou que podem ser atenuadas com a suspensão do hábito de fumar, como enfisema pulmonar, doenças cardiovasculares, bronquite aguda, problemas de visão, entre outras.

Os procedimentos adotados nas sessões consistem em: estabelecer uma adequada relação terapêutica, realização de auto-registros, avaliação dos pensamentos automáticos, análise das vantagens e desvantagens de parar de fumar, técnica de solução de problemas, desenvolvimento de estratégias de enfrentamento para situações de risco e relaxamento.

Dentre as estratégias utilizadas, podemos destacar a orientação de cortar os cigarros ao longo das semanas, de forma que o paciente passe a fumar metade ou um terço do cigarro, reduzindo a quantidade ingerida de nicotina. É utilizada ainda a técnica de atrasar os cigarros, fumando-os somente após transcorrido um tempo determinado desde o momento da vontade de fumar. Essa técnica é utilizada tanto em situações pré-estabelecidas, como, por exemplo, postergar em 30 minutos ou 1 hora o primeiro cigarro da manhã ou o cigarro após as refeições, quanto em todos os outros momentos de fissura.

São também estabelecidas com os pacientes situações em que, a partir daquele dia, eles não poderão mais fumar. Dessa forma, consegue-se uma restrição das ocasiões em que o paciente pode fumar, diminuindo a ingestão de nicotina no dia e desfazendo a associação entre determinadas situações (por exemplo, ler o jornal) e o hábito de fumar.

São fornecidas aos pacientes folhas de auto-registro semanalmente para que possam monitorar tanto a quantidade de cigarros quanto as situações em que tiveram necessidade de fumar e os sentimentos e emoções vivenciados nessas situações.

Grupo de Manutenção

O ideal é que todos os fumantes que estão em processo de cessação de fumar sejam acompanhados com consultas de retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinência onde os riscos de recaída são maiores. O Consenso do Ministério da Saúde sugeriu que o paciente que está em processo de cessação de fumar retorne para acompanhamento em pelo menos 3 momentos durante os seis meses subseqüentes à parada de fumar (Ministério da Saúde, 2001).

No Programa desenvolvido pela equipe de Psicologia no HUPE, os pacientes devem participar das sessões de manutenção, a cada 15 dias, por um período de pelo menos três meses após o término do grupo de parada. As sessões de manutenção são abertas para todos os pacientes que já passaram pelo programa de controle do tabagismo, sendo obrigatórias durante os primeiros três meses de abstinência. De acordo com a necessidade de cada paciente, é indicada, se for o caso, a sua permanência na manutenção por períodos de tempo mais longos.

Ainda, é estimulada a presença esporádica nas sessões mesmo dos pacientes que não estão mais sofrendo com a fissura ou com os sintomas de abstinência a fim de que possam, com seu depoimento, encorajar e reforçar os outros membros do grupo que enfrentam maiores dificuldades no processo de parada.

As sessões de manutenção são estruturadas de acordo com os temas que os pacientes e as coordenadoras designam em função das necessidades específicas de cada grupo. Durante as sessões é feito um acompanhamento do tempo de abstinência, da fissura e dos sintomas de abstinência vivenciados pelos pacientes e alguns temas relacionados aos processos de parada. Dentre os temas mais discutidos podem ser citados o ganho de peso que ocorre nos primeiros meses após a parada de fumar, o impacto social da cessação do hábito de fumar e o aparecimento ou aumento da ansiedade e de outras emoções negativas.

São analisadas também as vantagens e desvantagens do abandono do cigarro, as diferenças notadas pelo paciente no seu corpo, em sua condição física, em sua respiração, em seu hálito, em sua percepção de odores e de sabores e outras mudanças percebidas. Ainda, são discutidos e ensinados recursos para que os pacientes possam lidar com os sintomas de abstinência e para que possam manejar as situações de crise e de fissura.

Os sintomas de abstinência, geralmente, surgem algumas horas após o último cigarro, atingem o pico em torno de dois a três dias e desaparecem depois de duas a quatro semanas.

No início de cada sessão, cada membro do grupo relata brevemente como transcorreu sua última quinzena sem fumar, ressaltando os momentos críticos pelos quais passou, as estratégias de enfrentamento utilizadas e qual a avaliação que os pacientes fazem da eficácia das estratégias empregadas. Esses relatos são aproveitados pelos coordenadores para analisar funcionalmente cada situação a fim de evidenciar para o grupo quais os fatores desencadeadores, os fatores mantenedores e as estratégias (eficazes) utilizadas para manejar as situações de fumar ou de fissura. Tais depoimentos também são úteis na medida em que freqüentemente fornecem, tanto para o grupo, quanto para os coordenadores, novas e criativas estratégias, além de soluções para o manejo da abstinência que passam a ser utilizadas pelos membros do grupo e a ser ensinadas para os novos grupos. Quando um membro não pode mais freqüentaras reuniões de manutenção é feito acompanhamento via telefone, também quinzenalmente, onde são discutidos os principais problemas enfrentados e as estratégias utilizadas. Após os seis meses obrigatórios, o paciente tem autonomia para freqüentar ou não as sessões de manutenção, porém um acompanhamento trimestral é feito por telefone, para saber se a pessoa continua sem fumar, se surgiram sintomas de abstinência ou se houve recaída ou lapso.

Resultados

Ao longo de 2003 foram formados e atendidos três grupos de parada, com duração de aproximadamente duas horas e meia por sessão, em um período de cinco ou seis semanas. Um total de 30 pessoas foram atendidas nos três grupos formados. Destas, dez desistiram no início do tratamento, sete não pararam e treze pararam de fumar. Considerando apenas os pacientes que permaneceram do início ao fim do tratamento, o percentual de pessoas que parou de fumar foi de 65%. Em 2004, foi atendido um grupo de parada composto por cinco pessoas, todas do sexo feminino, por um período de seis semanas. Foram realizadas uma sessão de preparação e cinco sessões de parada. Todas as pacientes participaram da totalidade do tratamento. Ao final do processo, três pacientes pararam de fumar o que correspondeu a 60% de eficácia . As duas outras pacientes reduziram significativamente o consumo de tabaco, fumando 1,5 cigarro e 2 cigarros por dia. Um mês após o término do processo de parada, Ambas as pacientes que haviam reduzido o consumo de cigarros decidiram parar definitivamente de fumar e estão em manutenção, juntamente com o restante do grupo. Dessa forma, o grupo de parada de 2004 alcançou os 100% de abstinência entre os participantes, ao menos durante o período de manutenção.

Discussão

As técnicas cognitivo-comportamentais demonstram ter um papel importante no processo de parada de fumar.

Ao longo do período de dois anos (2003-2004) pôde-se observar que todos os pacientes atendidos que pararam de fumar continuam abstêmios. Embora animadores, os resultados apresentam algumas limitações, devendo ser considerados preliminares e provisórios. O número de pessoas atendidas não foi muito grande e o tempo de abstinência dos pacientes que pararam em 2004 ainda não completou a marca de um ano.

Cabe salientar ainda que os resultados aqui apresentados não foram obtidos através de uma pesquisa experimental, com controle rigoroso de muitas variáveis (tais como o uso de medicações antidepressivas e ansiolíticas utilizadas antes do início do programa de tratamento; a seleção dos pacientes não é realizada de forma aleatória e sofre um viés importante: os pacientes encaminhados para a psicologia são escolhidos pela equipe de pneumologistas que utiliza critérios variados, como a opinião do médico de que o paciente não terá condições de parar de fumar somente com o apoio e a orientação médica, a suspeita de algum transtorno psicológico, etc.). dessa forma, a população atendida pelo programa pode ser considerada uma população especial e diferente da média da população em geral, uma vez que quem é atendido pela equipe de psicologia são as pessoas que não conseguiram abandonar o cigarro com a orientação médica.

Ainda, a natureza do programa é atender a uma demanda na área de saúde (extensão) e contribuir na formação de novos profissionais (ensino), sendo os grupos coordenados pelas estagiárias do Programa, alunas de graduação da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, com supervisão das professoras coordenadoras do Programa.

Vale ressaltar que os dados deste estudo são baseados em observações e relatos baseados no auto-informe dos pacientes, não controlados diretamente pelos membros da equipe. Isso é principalmente observado nos dados do seguimento, que são obtidos através de ligações telefônicas trimestrais onde é perguntado ao paciente se continua sem fumar e sobre a ocorrência de lapsos ou a permanência de algum sintoma de abstinência. Não há como, em função da natureza assistencial do Programa, realizar algum tipo de medida mais objetiva do consumo de cigarros, ou a veracidade dos dados apresentados nos relatos dos pacientes.

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