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Neurocirurgia da Dor


Frente às dificuldades no controle dos quadros dolorosos através de medicações convencionais ou especiais, medidas físicas (fisioterapia) e terapias adjuvantes (acupuntura, psicoterapia), dor associada à progressão de câncer, certos tipos de dor facial ou em segmentos do corpo, pode-se indicar procedimentos de competência do neurocirurgião para modificar, amenizar ou tratar a evolução do quadro. São considerados procedimentos de exceção, para as raras situações de intratabilidade clínica (uma vez que se dispõe de medicações mais modernas e eficazes), não isentos de riscos (infecções, seqüelas neurológicas leves a graves, efeitos indesejados), e portanto devem ter sua indicação individualizada, com análise adequada da doença, histórico de medicações e avaliação física e neurológica minuciosas feitas pelo neurocirurgião.

Os procedimentos neurocirúrgicos para dor podem ser divididos em ablativos (que determinam lesão irreversível de estruturas neurais) e não ablativos (sem as referidas lesões e, portanto, com potencial reversibilidade). Em geral, baseia-se a escolha do procedimento pelo tipo de dor do paciente, localização (focal ou difusa), grau de acometimento funcional, custos para o paciente.

Alguns dessas intervenções são listadas abaixo, com breve descrição de suas potenciais indicações.

- bloqueios de nervos com agentes destrutivos (álcool absoluto, fenol) ou com anestésicos locais e corticosteróides, indicados para dor localizada em segmentos específicos (face, membros superiores, membros inferiores) e restritos, em pacientes sem condições clinicas para procedimentos de maior porte. Há potencial de recorrência da dor e tornam-se necessárias reaplicações. São exemplos as lises de plexo celíaco (para dor abdominal) e de plexo hipogàstrico (para dor pélvica) em pacientes terminais com câncer.

- neurectomias: lesões em nervos determinadas por cirurgia a céu aberto ou percutânea (através da pele, sem incisões). Um exemplo é a rizotomia percutânea do trigêmeo por radiofreqüência para tratamento da dor em territórios específicos da face (dor trigeminal).

- cordotomia: lesão unilateral de regiões específicas da medula espinhal para interromper a chegada das informações de dor ao cérebro. Indicada para dor unilateral em geral abaixo do mamilo, em pacientes terminais, dados os riscos de disfunção motora, urinária, ou piora da dor. Pode ser realizada a céu aberto ou percutânea.

- mielotomia comissural: também consiste em lesão da medula espinhal, indicada para quadros de dor bilateral ou na linha média, em região pélvica ou membros inferiores. Acarreta os mesmos riscos da cordotomia. É realizada a céu aberto.

- lesões estereotáxicas de centros cerebrais de controle ou modulação da dor: existem regiões específicas do cérebro que podem ser alvo de lesões controladas feitas por radiofreqüência, determinando alívio da dor ou modificação da dor. São exemplos a cingulotomia (reduzindo o componente afetivo negativo da dor), a talamotomia mediana (dor em cabeça, face e pescoço), a mesencefalotomia (dor unilateral em cabeça, face e pescoço).

- DREZ: abreviação usada para lesão da zona de entrada da raiz dorsal, realizada a céu aberto com radiofreqüência para tratamento de dor de padrão segmentar (radicular) nos membros superiores, em situações de lesão do plexo braquial, por exemplo.

Neurocirurgia do Trigêmio

- microcompressão do gânglio de Gasser com balão: procedimento percutâneo indicado para dor facial com uma ou mais raízes do nervo trigêmeo acometidas, lesões por radiofrequência são também utilizadas.

- descompressão microvascular do trigêmeo: procedimento cirúrgico indicado para dor facial em território do nervo trigêmeo. Em geral apresenta resultados de efeito mais prolongado que os demais métodos, porém associa morbidade da anestesia geral.

- implante de estimuladores medulares: eletródios implantados na coluna auxiliam no controle da dor pós-laminectomia, distrofia simpático-reflexa, neuralgia intercostal.

- implante de estimuladores corticais: eletródios implantados no cérebro auxiliam no controle da dor pós-amputação (dor em membro fantasma), dor por avulsão do plexo braquial.

- implante de bombas de infusão de medicamentos: cateteres implantados nas proximidades da medula espinhal são conectados a aparelhos que armazenam e injetam, automaticamente ou sob comando do paciente, medicamentos para dor. As vantagens são as doses menores necessárias para obter alivio da dor quando comparadas às medicações de uso oral ou endovenosa, e a eliminação de alguns efeitos colaterais associados à via de administração oral ou endovenosa. São mecanismos práticos que podem acompanhar o paciente em suas atividades diárias. Apresentam riscos de complicações (infecções e problemas mecânicos), alto custo e duração limitada a alguns anos.


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